按照计划，2025年3月底前，各级医保部门会组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，针对2023-2024年医保基金使用情况开展自查自纠。而到了4月，国家医保局将通过“四不两直”方式，对全国范围内定点医药机构自查自纠情况展开飞行检查。

今年飞检重点检查内容大揭秘

与往年相比，2025 年医保基金飞检在抽检医疗机构主体、检查颗粒度和检查范围上都有不小变动。

（一）检查主体范围扩大

自查自纠的主体，从定点医疗机构一类主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。这意味着监管的覆盖面进一步扩大，从单纯关注医疗机构的诊疗行为，延伸到了药品销售的终端环节——零售药店，形成了从医疗服务提供到药品销售的全链条监管体系。

（二）聚焦九大重点领域

今年不仅会针对心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域展开严格检查，还新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，形成9个领域对照自查的问题清单。肿瘤领域涉及众多昂贵的抗癌药物和先进的治疗技术，医保基金投入巨大；麻醉和重症医学则关乎患者手术安全和生命救治，医疗操作复杂、费用高昂，容易出现违规行为。

（三）常见违规行为清查

常见的违规行为包括重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品、串换诊疗项目、过度诊疗、过度检查、虚构医药服务项目等。像在一些医院，进行“经股动脉插管全脑动脉造影术”时，会重复收取“经皮选择性动脉造影术”项目费用 ，因为“经股动脉插管全脑动脉造影术”已包含“经皮选择性动脉造影术”操作步骤，这就属于典型的重复收费。还有的医院会将医保基金不予支付的药品串换成医保目录内药品，申请医保基金支付相关费用，损害参保人的权益。

医疗机构面临的挑战与影响

（一）违规成本大幅提高

这次飞检明确规定，对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，一经查实，将坚决从重处理。内蒙古自治区人民医院在2024年飞检中，存在82项问题，违法违规金额3466.7万元，却在规定时间内自查自纠退回医保基金金额为0，最终被严肃处理。对于经反复动员仍未自查到位的，会予以公开曝光，还会加强与纪检监察机关信息贯通，让违规行为无处遁形。相关人员也会按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，进行支付资格记分管理，一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月；达到12分的，终止医保支付资格，且再次登记备案也会受到限制，这对相关人员的职业发展产生重大影响。

（二）数据与流程审查更严

国家医保局构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠。在这种监管模式下，药品从生产、流通到使用的每一个环节都有迹可循，一旦出现串换药品、虚假销售等违规行为，很容易被发现。医保部门对医疗机构的诊疗和收费流程规范审查也更为严格。从病历记录、检验报告到收费明细，每一个环节都要经得起推敲。检查人员会仔细核查检验医嘱、收费项目、检验报告、病历记录的内容或数量是否吻合，杜绝过度诊疗、重复收费等问题。比如，在病历记录中，如果出现无病情指征及临床意义下高频次重复检测常规项目，就会被认定为违规。

医疗机构应对策略全解析

面对如此严格的医保飞检，医疗机构必须积极应对，才能确保自身合规运营，保障医保基金安全，同时也为患者提供更优质、更规范的医疗服务。

（一）建立健全内部管理机制

完善医保管理制度是基础，医疗机构应制定详细的医保服务规范、费用结算流程、报销审核标准等，让每一个环节都有章可循。江苏省人民医院就建立了一套完善的医保管理制度，从门诊挂号、住院登记到诊疗服务、费用结算，每个环节都明确了操作规范和责任人员，确保医保工作有序进行。

加强内部审计监督也很重要，定期对医保基金使用情况进行审计，及时发现和纠正潜在问题。通过内部审计，可以对医保费用的合理性、合规性进行全面审查，比如检查药品和耗材的采购价格是否合理、诊疗项目的收费是否符合标准等。

设立专门的医保管理岗位同样不可或缺，配备专业人员负责医保政策解读、费用审核、与医保部门沟通协调等工作。这些专业人员要熟悉医保政策法规，具备较强的沟通能力和问题解决能力，能够及时处理医保工作中出现的各种问题。

（二）积极开展自查自纠工作

医疗机构要对照医保部门发布的问题清单，对2023-2024年医保基金使用情况进行全面自查，从医疗服务行为、费用结算、药品和耗材管理等各个方面入手，不放过任何一个可能存在问题的环节。在检查医疗服务行为时，要查看病历记录是否完整、准确，诊疗过程是否符合规范，是否存在过度诊疗、过度检查等情况。

对于自查中发现的问题，要及时制定整改措施，明确整改责任人和整改期限，确保问题得到彻底解决。如果发现存在重复收费问题，要立即停止收费行为，并对多收的费用进行退还，同时要分析原因，完善收费管理制度，防止类似问题再次发生。

建立自查自纠台账，详细记录自查发现的问题、整改措施和整改结果，以便随时查阅和跟踪。台账不仅是对自查自纠工作的记录，也是对医疗机构医保管理工作的一种监督和考核依据 。

（三）加强人员培训与教育

定期组织医保政策法规培训，让医务人员及时了解医保政策的变化，掌握医保报销的范围、标准和流程。可以邀请医保部门的专家来院进行讲座，也可以组织内部培训课程，通过案例分析、政策解读等方式，提高医务人员对医保政策的理解和应用能力。

开展案例警示教育，通过剖析医保违规的典型案例，让医务人员深刻认识到违规行为的严重性和后果。以某医院因串换诊疗项目被处罚的案例为例，详细讲解该行为是如何违反医保政策的，以及医院和相关人员受到了怎样的处罚，以此增强医务人员的合规意识。

提高医务人员的职业道德和职业素养，使其自觉遵守医保规定，规范医疗服务行为。加强医德医风建设，让医务人员树立正确的价值观和职业观，将患者的利益放在首位，杜绝为了追求经济利益而违规操作的行为。

合规是长久发展之道

医保飞检不仅仅是一场检查，更是医疗机构规范自身行为、提升服务质量的重要契机。在医保基金监管日益严格的大环境下，医疗机构只有积极主动地适应监管要求，建立健全内部管理机制，加强自查自纠和人员培训，利用信息化手段提升管理水平，才能在保障医保基金安全的同时，实现自身的可持续发展。

医疗机构要深刻认识到，合规使用医保基金是对患者负责，也是对自身发展负责。每一次的医保飞检，都是对医疗机构医保管理工作的一次全面检验，只有通过不断地整改和完善，才能在激烈的市场竞争中立于不败之地，为广大患者提供更加优质、高效、安全的医疗服务。

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