病历管理制度定义

指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

基本要求

实施电子病历医院系统的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。鼓励推行病历无纸化。

病历内容的记录与修改信息可追溯的具体要求是什么？

• 病历内容的记录应规范、准确尽量避免修改

• 纸质病历（规范修改）在书写中若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹

• 医务人员修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息

• 电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档，归档后原则上不得修改（如特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改并保留修改人信息、修改时间和修改痕迹）

• 对于已交到病案保存部门但尚有检验、检查项目报告未完成的病历，可延缓归档，如有更改出院诊断等重要信息应书面告知患者或家属。

推行电子病历以及病历的无纸化需要注意哪些事项？

• 按照病历管理相关规定，患者门（急）诊就诊结束或出院后，将电子病历转为归档状态，无纸化保存
  

• 因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存

• 打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，其内容应与归档的电子病历完全一致

• 打印字迹应清楚易认、内容完整，符合病历保存期限和复印的要求电子病历保存期限同纸质病历

• 电子病历与纸质病历具有同等效力（法律）

1.  建立病案全流程管理机制

流程管理是指流程为主线的管理方法。通过流程分析诊断，流程再造优化，流程执行固化，结合自身的管理目标而形成的管理机制。

病案全流程管理指病历送达病案科开始，在病案科流通过程中所有环节的流转管理，明确每个环节的工作重点，界定每个环节的工作范围，并形成一整套的病案全流程管理。

流程追踪管理过程中要精确定位，因此需要对医院系统每份病案的唯一性进行身份识别标识，采用条形码技术来串联病案管理各个环节，为每份病案制作一个“条形码身份证”。

核心流程主要包括：签收、整理、质控、编目、影像化、装箱、封存以及出库、入库、借阅、归档等流程环节。

各岗位的工作人员在流程的每个环节都要知道自己的工作核心和工作目标，如签收流程环节，其工作核心就是接收核对临床送来的病历，确保送交数和接收数完全一致;每个环节都要知道自己与前后环节的衔接的必备条件是什么，应该接收前一环节什么样的数据，为后一环节准备什么样的数据，如整理环节只有签收过的病历才能被整理，只有整理过的病历才能被质控。

严格遵循病案流转环节，将各个环节落实到岗位，落实到执行人，提高执行力定期反馈检查总结。

2 .引进病案示踪管理

病案示踪管理是将病案全流程管理中的各个环节的流转信息进行详细记录并进行分析，结合条形码技术，实时跟踪病案的流向和状态，有效监控病案在各个流转环节的情况，促进病案管理工作，病案示踪管理与全流程管理紧密相连。

病案示踪管理可以将病案全流程管理的各个环节的流向、时间点、操作 人、流转状态等关键信息进行详细记录，并用曲线图展现出来，形成示踪曲线，这样，从病历进入病案科到形成最终病案以及后续的一些附加环节(影像化、装箱、真空封存等)和服务环节(复印、科研等)都能详细追踪到，方便事后查看和分析。

国家卫生健康委办公厅于2021年1月15日印发了《病案管理质量控制指标（2021年版）的通知》。病案质控指标在涵盖门诊、住院病案的同时，覆盖病案首页、病案内容、病案归档等病案管理的各个环节，围绕重大诊疗行为（特别是有创操作）、重要检查检验、重要异常结果、重要病情变化和医疗质量安全核心制度的落实情况设定指标。关于临床医师需要注意的指标有以下几个：

一、病历书写时效性指标

从上述指标可以看出医师应注意病历书写的时效性，这也是“十八项医疗核心制度”中“病案管理制度”的核心内容。目前多数医院已经实现了电子病历医院系统，电子病历医院系统可以轻松的对全院所有医师的病历书写时限性进行考核。此外各位医师在完成病历书写后要注意及时审核提交病案，以免信息系统产生误判。

二、重大检查记录符合率

上述指标是对医师书写病历时对重大检查记录情况的考核，也是医保科对检查合理性评估的一种方式。医师在书写病历时对CT/MRI、超声、内镜检查、病理检查、细菌培养检查、重要阳性和阴性化验的结果等一定要在病程中记录分析，并对影响患者治疗的原因予以说明。

三、诊疗行为记录符合率（考核临床医师病历书写时对诊疗行为记录情况）

上述指标注意考核医师诊疗行为记录，从而对诊疗的合理性进行控制，这也是“十八项医疗核心制度”中“抗菌分级管理制度”“临床用血审核制度”“手术分级管理制度”的体现。临床医师对抗菌药物使用、临床用血相关、限制类医疗技术（恶性肿瘤化学治疗、恶性肿瘤放射治疗等）、手术相关、植入物相关必须在病程中记录。医师查房记录、患者抢救记录的及时完成时是对“十八项医疗核心制度”中“三级医师查房制度”“危重患者抢救制度”的考核。

四、病历归档质量指标（考核病历归档质量情况）

上述指标对出院病历的完成和首页填写进行考核；不合理复制病历更是时刻提醒医师在电子病例医院系统带来方便快捷的同时，也一定要杜绝不合理复制行为；知情同意书规范签署率是“患者知情同意制度”落实效果的一种体现；甲级病历率更是要求医师时刻注意病历书写单否项，如男/女错误、左右错误、缺少麻醉记录等一定要杜绝发生。

文章来源：医有数