医疗是医院的中心工作，医疗管理是医院管理的核心内容，是完成医疗任务的主要手段，是反映医院管理水平的中心环节。因此，必须把医疗管理置于医院管理各项工作的首要位置。 

第一节 医疗管理概述 

医疗管理概念 

医疗管理（ medical management）指医院医疗系统活动全过程中进行的组织计划协调和控制，使之经常处于应有状态并对变化了的客观环境有较快的适应性，达到最佳医疗效果和医疗效率的目的。 医院医疗管理是完成医疗任务的主要手段，是影响整个医院管理水平的中心环节。在医院管理中，应当重视医疗管理的系统性、全程性、连续性、动态性和目的性等五个基本属性。 

1.系统性医疗管理涉及医院医疗系统各个部门和环节，主要包括门诊、急诊和住院三个体系。医院应当按照卫生部诊疗科目目录设置具体的临床科室以承担这三个体系的各项医疔任务。医疗支持系统包括手术室、消毒供应中心和其他医技科室。这些部门提供医疗服务、医疗平台支持或辅助诊疗服务，并相互配合构成一个复杂而严密的医疗体系，医疗管理范围涵盖了医疗系统的各个环节。

2.全程性医疗体系的运转由众多医疗活动组成医疗管理应贯穿整个医疗活动的每一个环节的全部过程。每一个活动的环节都会影响到病人的医疗安全，需要引起高度重视。应当借助各种医疗管理手段和管理工具，使得医疗活动全过程都处于管理系统的监控之下。 

3.连续性医疗服务是一个连续的过程，每一个环节对最终的质量都至关重要。相应的，医疗管理也必须是一个连续的过程，确保医疗服务质量始终处于一个良好的状态。此外，医疗管理的连续性还包含医疗管理方法的稳定性和医疗管理项目的持续改进两层含义。一个管理方法在一定时期内应当相对稳定，否则容易造成朝令々改的印象，不利于管理方法的实施；另一方面，也要不断总结管理项目实施效果，持续改进管理项目的方式、方法和理念，促进管理项目内涵和外延的不断提升。

4.动态性医疗体系所处的社会环境和医疗环境随时都在发生着变化，没有一种具体的管理方法可以一成不变。客观环境变了，我们就必须对原有狞管理方法进行修正，甚至进行根本性变革。这样，才能确保医疗体系随时应时代和环境的变化，确保救死扶伤、治病救人这一根本任务得以不折不为中心完成。

5.目的性进行医疗管理的根本目的是治病救人，“以病人为中心”，这是基本前提，任何时刻都不能动摇。围绕这一基本前提，医疗管理的目的在于现医疔服务的“安全、有效、方便、价廉”。在目前有限的医疗资源并不能完全满足全社会所有医疗服务需求的情形下，医疗效率也显得尤为重要，通过医疗节理，以尽可能低的医疗成本来实现尽可能好的医疗效果、完成尽可能多的任务。

二.医疗管理基本原则 

1、依法执业（conduct practice in accordance with the law）医疗体系繁复庞杂涉及患者安全，需要严格规范医疗体系各个方面的权利义务关系。在医疗工作中必须严格依法执业、依法行医。全国人大、国务院和国家相关部委以及医学专业学会等部门制定了一系列医疗法律法规、部门规章和诊疗规范及医疗制度，从法律角度促进了医疗管理工作的法制化、制度化、规范化、标准化和精细化，对于实现医疗服务的“安全有效、方便、价廉”起着至关重要的作用。其中和医疗管理密切相关的，包括《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《执业医师法》《护士条例）《医疗机构诊疗科目名录》和《病历书写基本规范》等。 

2、以病人为中心（patient orented）医院必须以病人为中心，所有部门和所有工作人员必须树立以人为本的服务理念，体现人文关怀，发扬救死扶伤的人道主义精神，尊重患者的知情权、隐私权等，履行知情告知义务。实施特殊的诊疗措施，应当向患者或其授权委托人进行书面告知。

3、保证质量、安全第一 医院必须保证医疗质量和医疗安全，是因为医院工作面对的是人最宝贵的生命和健康。因此，保证医疗质量和医疗安全既是医院生存的根本，也是医疗管理的核心和永恒主题。医疗工作开展前，首先要考虑保障患者安全，制订好相应的医疗安全风险防范方案。当然，也要避免另个极端，就是因为顾忌患者安全而不敢进行医学创新及医学探索。在坚持创新和发展的前提下，遵守法律法规和临床诊疗基本原则，同时基于患者安全，做好风险防范和知情告知以取得患者充分理解，是符合法律规定和医学发展规律的。 

4、持续改进（ continuous improvement）医疗管理需要不断完善和持续改进严格执行法律法规、规章制度、诊疗操作常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全、有效、方便的医疗服务。一方面，医疗管理可以通过其监督、引导、评价、强化作用，充分发挥现有医疗理论水平和医疗技术的作用，在已有医学经验的基础上持续不断改进医疗质量；另一方面，通过医疗管理措施的持续改进，不断地鞭策和激励，促使医护人员不断提升医学理论水平，提腐医疗技术水平。此外，对于医疗管理工作中遇到的新情况，应当在遵循医疗营理基本原则和医疗规范的前提下借鉴国内外先进经验，勇于尝试和实践，不断总结，持续不断提高医疗管理水平。 

5、注重效率（focus on efficiency）医疗管理应当注重效率，在制订医疗管理荷施时应当保证工作效率；即使是扩大医疗服务规模，也更应当着力于提高医疗服务放率。比如缩短平均住院日、降低门诊排队等候时间等，就是注重效率原则的体现。另一方面，提高工作效率的前提是保证医疗质量和医疗安全确保医护人员和患者的正当权益不会受到任何损失。否则，以牺牲质量、安全而获得的高效率”，只会是昙花一现，也必定造成严重的不良后果。 

三、医疗管理核心制度

完善的制度加上严格的执行才能产生完美的结果，医疗管理就是要通过一系列的管理制度的制定和实施来实现治病救人的根本任务。医疗管理制度中的核心制度（core regulation）更是其中的重中之重，必须不折不扣地加以完善和落实。 

1、首诊负责制度是指首次接诊患者的医院、科室或医师在其他医院、科室或医师接管之前对患者的一切诊疗行为负责。首诊负责制度要求首诊医师必须全面处理患者的一切病情；对不属于本专业的病情或诊治困难的情况，应请示上级医师或联系其他专科医师会诊，并遵照会诊意见执行；及时与其他科室医师沟通，直至患者转院、转科或交接班，首诊的责任才得以转移到其他医院、科室或医师。

 2、三级医师查房制度是指主任医师（或者是副主任医师、科主任）主治医师、住院医师三个层级的医师分别按照要求查看住院患者，上级医师对下级医师的诊断、治疗、处理意见提出指导。三级医师查房，具有病房常规诊疗工作和培训下级医师的双重功能，是保障和提高诊疗水平的重要措施。

 3、会诊制度是指患者主管科室邀请其他科室或其他医院的医师协助诊察患者，提供诊治意见。特别是对住院过程中短期内不能确定诊断或治疗困难的疑难患者或危重患者、大手术前后及特殊检查后的患者，都需要进行会诊。会诊包括科内不同专业的专家会诊、科际会诊、多学科联合会诊、院外专家会诊及紧急会诊等类型。

 4、分级护理制度是指为了充分合理利用护理资源，根据住院患者的病情、生活自理能力，应给予相应级别的护理和照顾，并根据患者的病情变化进行动态调整。一般分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

 5、值班和交接班制度是指医护人员根据所在科室制订的值班表在规定时间内承担本科室某项医疗工作任务，上一班次值班医护人员向下一班次接班医护人员讲解本班次所主管各个患者的病情、处理措施及其变化转归尤其是需要特别关注的病情及需要特别处理的诊治措施。严格执行值班和交接班度是提高医疗质量及保障医疗安全的最重要手段。

 6、疑难病例讨论制度是指由主在医师（或者副主任医师、科主）主持、召集有关医务人员对确诊图难或疗教不确病例进行的讨论。内容包括计日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小境意等。对该讨论过程前后的资料准备、参加人员、讨论内容、书写格式、病历记录及讨论意见的执行等方面进行的一系列具体规定则形成疑难病例讨论制度。

 7、急危重症患者抢救制度是指医疗机构应当在抢救急危重症患者时，应当严格遵守相关抢救程序和流程，加强抢救参与人员、抢救设施、抢救场地、医疗物资配备，必要时应当打破一切常规努力提高急危重症患者的抢救成功率。

8、术前讨论制度是指临床医师对即将接受手术治疗的病例进行会诊讨论。其目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某角例的诊断分析、手术适应证、禁忌证、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以积累复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。择期手术治疗的患者一般都要经过术前讨论。术前讨论有专业组讨论、科内讨论、院内讨论等不同的级别和形式。

9、死亡病例讨论制度是指死亡患者所在科室的全体医护人员（必要时邀请请其他相关科室医师）一起对患者的死亡原因、死亡诊断、诊治过程中存在的同题及不足之处进行分析讨论。通过死亡病例讨论，可以总结经验，吸取教训，提高同类患者治疗抢救成功率，降低临床死亡率。 

10、查对制度是指在输血、医嘱、处方、护理、操作、手术等各项医疗行为中，为确保拟实施的诊疗措施准确无误地应用于拟接受该诊疗措施的患者，而从每个可能出错的环节进行认真查对的一系列规范性要求。查对制度是保证患者安全、防止差错事故发生的一项重要措施。包括医疗护理操作的“三查七对”输血的“三查八对”、药师的“四查十对”等。医务人员必须严格执行查对制度，无论直接或间接用于患者的各种诊疗方法、各种药械及其生活用品（如药物敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等，都必须确认其符合要求，达到标准，拟实施方案不打折扣，拟接受患者准确无误。

 11、手术安全核查制度是指具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者」份和手术部位等内容进行核查的工作。手术安全核查由手术医师或麻醉师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。 

12、手术分级管理制度手术指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态为目的的诊断或者治疗措施。卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》规定，“根据风险性、复杂性和难易程度不同，手术为变级手水是教低过秘简单技木难度低的手：二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。 医疗机构应当根据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，组织本机构专家组对医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。医疗机构应当定期评估医师技术能力，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。 

13、危急值报告制度是指当某项或某类检查检验出现表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态的异常结果时，进行该检查或检验的医务人员在除外检查仪器或检查试剂等技术因素原因之后，必须立刻进行记录并第一时间报告给该患者的主管医师，由主管医师酌情给予患者有效的干预措施或治疗，以挽救患者生命或保障患者健康。 

14、病历书写与病历管理制度病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）徐病历和住院病历。2010年卫生部颁布的《病历书写基本规范》中要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，并对病历书写的格式、内容、时限加以具体要求。《医疗机构病历管理规定》要求，医疗机构应当设置病案管理部门或配备专（兼）职人员负责病历和病案管理工作。同时，建立健全病历管理制度，建立病历质量定期检查、评估与反馈制度，加强病历保管、借阅、复制、封存、启封的管理，保障病历质量和病历资料安全。

 15、抗菌药物分级管理制度《抗菌药物临床应用管理办法》卫生部令84号）规定，抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。 非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：①具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；②需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；③疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；④价格昂贵的抗菌药物。医师经医疗机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。 

16、临床用血审核制度是指临床用血必须进行严格的审核，包括是否有输血适应证，输血成分及输血量掌握是否准确，是否履行了病例讨论及上级医师审核程序，是否正确应用了成分输血和自体输血等临床输血技术和血液保护技术，是否有预防输血不良事件的预案，是否有输血过程监控及病历记录等。对于上述输血前、中、后的各项程序加以规范和要求并监督落实的一系列措施，构成临床用血审核制度。