在医疗保障体系不断革新的进程中，一个重大变化正悄然来临——医保局要和医院直接 “算账” 了。这一变革不仅关乎医疗机构、药品企业和商业保险公司，更与广大民众的就医体验和医疗保障息息相关。

上周，安徽合肥举行了“医保数据定向发布” 活动，在发布会上，医保局发布了医保基金收支，DRG等工作数据。除此之外，还着重通报了“三结算”——即医保基金对医疗机构即时结算、对药品企业直接结算、对商保公司同步结算的最新情况。

这一系列动作意味着，2025年医保支付模式将迎来巨大变革。

1.“三结算”指的是什么？

医保中的 “三结算” 指的是医保基金对医疗机构即时结算、对药品企业直接结算、对商保公司同步结算。这一结算体系旨在优化医保支付流程，提升各方资金流转效率，是医保支付模式的重要变革。

这一体系的搭建，早在去年就已经提上了日程。从24年11月的多地调研、到12月的明确工作内容、再到今年发布的《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》这一具体规划，“三结算”的推动力度非常大。

在这场医保支付改革浪潮中，安徽省走在前列。从政策发布开始，安徽省就率先开启相关试点工作，不到两个月就实现医保基金即时结算模式全省统一上线。

在医保与医药企业直接结算方面，江西、海南等省份也不甘落后。去年12月，江西省实现了医保基金直接结算政策对集采药品耗材、国谈药的全覆盖。海南截至 2025 年 1 月 7 日，全省各级医疗保险服务中心已完成拨付医药企业医药货款 15396 万元，企业医药货款平均回款周期从一年大幅缩短至 30 天。

在同步结算方面，上海市于 2024 年 6 月首次召开医保商保同步结算推进会，并在 9 月底完成了第一批 12 家医院的平台上线工作。

2.“三结算”的具体规则是？会给大家带来什么样的影响？

以往，医保对医疗机构的结算主要是后付制。举个例子，医院需要先对出院患者的医保报销部分进行月度汇总，然后在次月15日前提交医保支付申请；医保部门会在30个工作日内完成审批和拨付。也就是说，一般一笔医保结算的费用，要在患者出院后两个月左右才能到达医院账户，这还不算遇见异常结算的情况。

这种方式给医院带来了较大的资金垫付压力，增加了医院的运行周转成本；同时，也导致一部分医保基金长期趴在银行账户上，基金周转效益低下。而此次医保对医院即时结算改革，将极大缓解医院的资金压力，为医院的健康发展提供有力支持。

除了医疗机构，药品与药企的直接结算也将对药械企业的资金回流产生积极影响。长期以来，回款周期过长一直是药械企业面临的资金负担痛点。根据商务部发布的《2023 年药品流通行业运行统计分析报告》，2023 年医疗机构应收账款回款天数平均为 152 天，比 2022 年增加了 2 天。医疗机构拖欠药品批发企业货款的问题持续存在，使得药品批发企业的资金压力和财务费用负担日益加重。而如今，医保 “直接结算” 模式已在多地取得显著成效，天津、山东、福建、江西、内蒙古、湖南等多地纷纷推进医保基金与企业直接结算模式，部分地区的回款周期已从 6 个月缩短至 30 天。

医保支付模式的这一重大变革，是医疗保障体系优化升级的重要举措。它不仅有助于提高医保基金的使用效率，减轻医疗机构和药械企业的资金压力，还将为广大民众提供更加便捷、高效的医疗服务。随着 “三结算” 模式在全国范围内的逐步推广，我们有理由期待，医疗保障体系将更加完善，医疗服务质量将得到进一步提升。

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