最近，国家医保局发布了一则文件，主要内容是医务人员如果有医保违规行为，将会被记分，累计到一定分数后，就会被中止或者终止医保支付和医保费用结算资格。

这项政策的出台对医生们来说是一个严苛的要求，大家一定会审慎对待，防止扣分取消资格。但在很多情况下，对医疗行为是否合理的判断没有标准规定，这就给政策的实施带来了隐患。比如文件中说的违反诊疗规范过度诊疗、过度检查或其他不必要的医药服务将被记4~6分，但对于过度诊疗该如何判断，并没有明晰的标准。

因为不同患者间存在个体差异，哪些检查和诊断是必需的，哪些是多余的，都是医生凭自身经验来判断的。

而在业界中，现在对过度医疗的判断，基本遵循以下观点：下达的诊断和治疗对于患者来说是多余不必要的，甚至是有害的。

现阶段，卫生监督和医保部门在实践中，认定过度医疗行为构成侵权，主要考虑四个方面的因素。

1.实施过度医疗行为时是否主观上存在过错，主要是指故意而非过失。
2.出于非医疗的目的，即过度医疗行为存在违法性。

3.患者受到财产损害和人身损害的。

4.上述损害后果和过度医疗行为存在因果关系。

而在医保相关部门进行检查的过程中，以下情形会被认定为过度医疗或过度检查：

1.违反用药常规，不合理或超范围、超剂量的用药；或有意使用高价药品。

2.不合理或过度使用一次性耗材，或故意选择高价耗材。

3.在治疗期间，对参保患者进行多次检查或住院，而没有明显的指征。这可能包括对同一项目或类似项目的多次检查，或短时间内多次住院并接受重复或类似检查。例如，使用其他大型设备重复诊查同一种疾病，尽管已经可以通过一次确诊，或故意选择费用高昂的辅助检查。

4.违反《医疗技术临床应用管理办法》、手术分级和安全核查制度，放宽或降低手术指征，进行不必要的手术治疗，或频繁进行同一种医疗技术。这不包括理疗、康复项目；静点或肌注药物、抢救、血气分析、抽取积液等特殊操作。

5.其他被认定为过度诊疗的情况。

请注意，这些情况都属于过度诊疗，可能会导致医疗资源的浪费和患者负担的增加。因此，医疗机构和医务人员应遵守相关规定，提供合理和必要的医疗服务。

卫健、医保、临床和高校专家通过分析上海市医保监督所的监管材料发布了第一版过度医疗指标体系。该指标体系包括5个一级指标，分别是过度检查、过度治疗、过度住院、过度开药和其他过度医疗行为。还包括30个二级指标，例如重复检查、无指征检查、套餐式检查、升级检查项目、重复治疗、过度使用耗材等。

这些指标体系的形成是通过专家们的共识达成的，旨在对过度医疗行为进行认定和医保监管。它们将为医疗机构和相关部门提供参考，以减少过度医疗现象的发生。

目前，国家医保局和地方医保经办部门尚未公开发布或执行相关明确的官方规则，只是发布了一些零散的“医保负面清单”。

为了避免医务人员受到“误伤”，各地相关部门有必要进一步明确医保违规认定的规则，并通过加强培训和政策宣传，确保医务人员充分理解这些判定标准。在此基础上，医疗机构应不断完善医保智能监管系统，积极运用医保基金智能审核和监控知识库、规则库，加强内部管理，及时拦截医保违规处方，规范医药服务行为，既能更好地维护基金安全，也能保护医务人员的合法权益。

最后，文件还提出了畅通异议申诉渠道，接受相关责任人员对处罚结果提出异议；并畅通救济渠道，接受相关责任人员提出复核申请，以依法维护相关责任人员的合法权益。这些措施无疑非常重要。

然而，无论是医院加强内部提醒和监管，还是畅通申诉和复议通道，这些机制发挥有效作用的前提仍然是明确和细化医保违规判定规则。只有不断明确合规与违规的界限，确保最终判定有明确的依据，医保和医疗机构双方才能避免陷入“公说公有理婆说婆有理”的争议，从而使医保基金监管更具威慑力。

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