最近，云南医保局发布2023年医保基金飞行检查工作的相关文件，并公布了相关实施方案。

此次会选取检查时限内医保基金结算支付金额前2名，且在2年内没有接受过飞检的定点医疗机构，以及开通了统筹基金支付的定点零售药店。

此次检查内容分为三方面：

定点医疗机构主要在医学影像检查、临床检验和康复理疗等关键领域集中资源。它们注重提供药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，同时存在虚报诊疗服务次数、篡改肿瘤患者基因检测结果和药品耗材集中带量采购等问题。此外，全国统一的医保信息业务编码应用以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为也是重要议题。

定点零售药店存在一些问题，包括将医保基金不支付的药品或其他商品与医保药品进行串换、以虚假方式使用医保凭证进行刷卡、伪造或篡改医保药品的进销存票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单，以及为非定点零售药店或中止医保协议期间的定点零售药店及其他机构进行医保费用结算等行为。

医保经办机构涉及的医保费用审核、结算和拨付情况，包括门诊慢性特殊病待遇认定、定点医药机构准入、第三方责任医保基金不支付、异地就医结算等方面的情况。此外，还包括DRG（诊断相关分组）/DIP（诊断相关群）付费方式下年度预算额度的确定以及智能审核系统的使用情况。

根据计划，云南省将在2023年11月到2024年1月间对全省各市进行飞检，共安排8个批次，每次2个检查组，人数在25人以内，一般情况下7天内就能完成检查。如果有特殊情况可以酌情延长时间。

近年来，国家一直在加强对医保监管的力度，其中医保飞检是一项重要手段。根据国家医保局的数据，今年上半年省级飞检已经覆盖了84个地市的488家定点医疗机构和30家医保经办机构，处理了298家违法违规机构，并追回了2.1亿元的医保相关资金。

在一系列检查的影响下，医保违规行为得到了有效遏制，但也呈现出隐蔽化发展的趋势。为了保证监管效果，医保飞检迎来了新的升级，其中包括智能化手段的应用和普及。

今年3月，国家医保局发布了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，该办法将医疗保障智能监控或大数据筛查提示可能存在重大安全风险的情况直接列入飞检启动范围。

传统的人力监管难以涵盖所有细节，而智能化应用将医保监管提升到了新的层次，并且已经取得了相应的成效。

2022年6月，福建省医疗保障监测和电子结算中心发现漳州市芗城区通北社区卫生服务中心血友病特殊门诊存在医保基金违规使用的问题。漳州市医疗保障局随即组织检查组对该院进行核查，发现存在重复收费、将非医保费用纳入医保结算、药品和耗材账物不符等违法违规问题，涉及违法违规或违约使用医保基金2983806.77元。

今年9月，国家医保局发布了《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，要求到2025年底，建立规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系。在云南的医保飞检中，智能审核系统的使用情况也是医保经办机构检查的内容之一。

在智能化手段的支持下，医保监管的网络越来越严密。智能监控和审核的应用不仅在飞检中发挥作用，还使医保监管的精细度得到全面提升。

10月8日，国家医保局发布了《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》，根据相关法规，监管对象从医疗机构扩展至医务人员。在智能化驱动下，监管对象的管理也变得更加精细。

根据云南的方案，本次针对医疗机构的检查将聚焦医学影像检查、临床检验、康复理疗、血液净化等重点领域，其中也将涉及大量的高值耗材。

在医保监管中，高值耗材一直是重点关注的对象。今年5月，国家卫生健康委员会联合其他部门发布了《关于印发2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》，明确了加强医保基金规范管理和使用的要求，包括聚焦重点科室、重点领域、重点监控药品和医保结算费用排名靠前的药品耗材，规范医保基金的管理和使用，并持续打击虚假就医、医保药品倒卖等欺诈骗保行为。

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