2023年医保飞行检查已经全面启动！倒查两年，检查内容更广泛！一旦违规罚款，不仅会造成财产损失，也将严重影响到评级评审！

今天这篇文章，帮您盘点医保违规行为“重灾区”。不想栽跟头的医疗机构，赶紧来看看！

1、分解住院、挂床住院

分解住院，指的是在同一所医院，以转科治疗形式为病人重新办理出入院手续；不符合出院标准，短时间再重新入院的或者假出入院；慢性疾病患者高频次重复住院等等。挂床住院，则包括参保患者在住院期间无固定床位的，或与其他患者共用床位；没有办理离院外出手续，但病人不在医院等情况。

2、违反诊疗规范

比如过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。这其中，过度诊疗范围较广，包含违反临床用药常规和联合用药原则不合理或超范围、超剂量的用药；不合理或超常规量使用一次性耗材；在有低值可替代耗材仍使用高值耗材等等。

3、重复收费、超标准收费、分解项目收费

其中，分解项目收费指的是，将一个项目按照多项目收费标准进行收费。比如医疗机构在

做产科、妇科手术时，收取“盆腔粘连分离术”的手术费用，实际上，手术中大部分患者不存在盆腔粘连情况，或者只是轻度粘连，这就属于分解项目收费。

4、药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。比如，不执行药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准，将医疗保障基金不予支付的药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等非目录内项目串换成医疗保障目录内的药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。

5、利用医疗保障待遇，转卖药品牟利

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条规定，定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

6、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

这就包括，将不具备相应资质的医疗机构或工作人员开展的医疗服务纳入结算、超目录限定支付范围收费、超目录限定支付范围用药、药品目录对部分药品规定了限定支付范围等等。

7、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款规定，定点医药机构不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。第二十条规定，定点医药机构不得通过伪造、变造、有关资料等方式，骗取医疗保障基金。

8、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料

定点医药机构及其工作人员和参保人员，以上述方式，骗取医疗保障基金。

9、虚构医药服务项目

这指的是，未施行的检查治疗项目或者药品记入医保费用结算，费用清单记录的检查项目和药品费用与医嘱或者病人实际使用情况不符。比如，只下医嘱，不做检查、治疗，或者没有治疗设备而虚构项目收费等。

10、故意骗取医疗保障基金支出的其他行为

根据《社会保险法》规定，医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议：直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

以上，就是医保违规行为的十大“重灾区”，希望能帮助到您~