2025年5月9日，湖南省东安县医疗保障局通报了全省首个医保“驾照式记分”案例：东安仁爱医院责任护士宾某某因数字化摄影（DR）超标准收费，被记7分。这一事件看似普通，却标志着我国医保基金监管正式迈入“精准到人”的新阶段。从机构到个人，从模糊追责到量化扣分，这场改革背后折射出怎样的监管逻辑？医疗机构又该如何应对这场“大考”？

一、为何要推行“驾照式记分”？破解医保监管三大痛点

• 监管“最后一公里”长期失守

过去，医保基金监管多停留在机构层面。即使发现违规行为，处罚往往以罚款、暂停协议为主，难以追溯到具体责任人。例如，某医院通过虚开药品套取医保基金，最终可能仅以机构罚款了事，涉事医生、护士却能“改头换面”继续执业。这种“抓机构不抓人”的模式，导致部分医务人员心存侥幸，甚至形成灰色产业链。

• 违规成本过低，基金安全受威胁

国家医保局数据显示，2024年全国医保基金飞行检查中，超60%的骗保行为由医务人员主导。例如，虚构诊疗、超量开药、挂床住院等行为屡禁不止。由于缺乏个人责任追溯机制，违规者仅需承担轻微风险，而医保基金每年因此损失超千亿元。

• 政策倒逼行业规范化

2024年9月，国家医保局等三部门联合发布《关于建立定点医药机构相人员医保支付资格管理制度的指导意见》，明确要求建立“驾照式记分”制度。湖南省作为全国首批试点省份，于2025年2月落地实施细则，成为全国监管创新的标杆。

二、“驾照式记分”如何运作？12分制下的“红黄线”清单

• 记分规则：分级分类，精准打击

轻微违规（1-3分）：如医保目录录入错误、非主观性收费误差等。

中度违规（4-6分）：如超医保限定范围用药、未落实集采政策等。

严重违规（7-9分）：如冒名结算、伪造病历、拒改自查问题等。

重大违规（10-12分）：如参与骗保、被吊销执业资格、多次拒不整改等。

• 处罚措施：从“暂停资格”到“终身禁业”

累计9分：暂停医保支付资格1-6个月，期间服务费用自费。 

累计12分：终止资格1-3年，全国联网公示，且不得跨机构执业。 

单次12分：直接终止资格3年，并同步吊销相关执业证书。

• 修复机制：纠错与学习并重

医务人员可通过线上培训考试（最高减3分）、发表医保科普文章（国家级媒体减3分）、参与飞行检查（每参与一次加1分）等途径修复记分，但年度内仅限一次修复机会。

三、医疗机构需警惕的四大风险与应对策略

风险1：医务人员“带病执业”，牵连全院

案例警示：某三甲医院因3名医生被记满12分，导致全院医保信用评级降级，年度医保支付额度减少15%。

应对策略：

建立“一人一档”：动态跟踪医务人员执业状态，实时更新全国联网系统。

强化内部审核：设立医保合规官岗位，对高风险科室（如骨科、心内科）进行处方抽查。

风险2：信息化滞后，违规行为难拦截

现状：70%的基层医疗机构仍依赖人工审核处方，难以识别超限用药、重复收费等隐蔽违规。

解决方案：

接入智能审核系统：比如上线HRP智慧管理系统，可智能管理人财物，有违规行为会发出预警。

事前提醒+事中拦截：在HIS系统中嵌入医保规则库，医生开方时即时预警。

风险3：患者信任危机，口碑受损

连锁反应：医生被暂停资格后，患者可能转向其他医院，导致门诊量下滑。某民营医院因2名骨干医师被记分，3个月内患者流失超20%。

应对建议：

公开透明处理：在被记分人员公示期内，向患者说明情况并提供替代医师信息。

优化服务流程：通过“一站式医保服务站”减少人为干预，降低违规概率。

风险4：飞检高压下，经济处罚叠加

数据：2025年国家飞检已覆盖2000家医疗机构，其中因人员记分问题被罚机构占比达43%。

• 防御措施：

定期合规培训：每季度开展医保法规、DRG/DIP规则专题培训，覆盖全员。

建立应急响应机制：一旦收到飞检通知，立即冻结高风险人员账号，暂停相关业务。

四、未来趋势：从“被动合规”到“主动防控”

• 监管趋严，信用体系成核心竞争力

湖南省医保局明确，2025年底前将实现全省医务人员记分信息与信用中国（湖南）平台对接。医疗机构信用评级将直接影响医保额度分配、评优评先等。

• 技术赋能，AI成监管“新利器”

区块链存证：诊疗数据实时上链，确保不可篡改。 

大数据画像：通过分析处方量、收费频次等，自动识别高风险人员。例如，某系统曾发现某护士连续3个月DR检查量超同行3倍，触发预警。

未来，医疗机构竞争将从“规模扩张”转向“合规能力”。那些建立完善内控体系、实现“零记分”的机构，将在医保支付改革中占据先机。

湖南省首个“驾照式记分”案例，不仅是监管技术的升级，更是对医疗行业价值观的重塑。对医疗机构而言，这既是挑战，更是机遇——唯有将合规意识融入诊疗全流程，才能在医保基金“紧箍咒”下实现可持续发展。正如国家医保局所言：“让每一分钱都花在刀刃上，才能真正守护百姓的‘救命钱’。” 

最后，我们是为广大医疗机构提供智慧医疗系统的服务商，如果贵医院需要智慧医疗HIS系统、智慧管理HRP系统、智慧运营HCRM系统，欢迎您随时沟通。