2025 年 4 月 27 日，国务院常务会议原则通过《中华人民共和国医疗保障（草案）》（以下简称《医保法》），标志着我国医疗保障制度正式开启法治化新阶段。这部法律不仅为全民健康筑牢坚实的制度根基，更对医疗机构提出了全方位、穿透式的严格监管要求。随着新法即将落地实施，医疗机构究竟该如何有效应对？我们一起来看看具体内容。

1.医保基金监管：从被动应对到智能精准防控

《医保法》将医保基金安全放在首要位置，明确规定医疗机构必须建立覆盖全链条的风险防控机制。

动态监控实现全面覆盖：所有定点医疗机构都需接入国家医保智能监控系统，诊疗行为、处方开具、费用结算等数据要做到实时上传。该系统借助先进的大数据分析技术，能够自动识别诸如 “超适应证用药”“诱导住院”“虚假诊疗”等违规行为，一旦发现，相关费用将直接被拒付。

信用评价关乎生存发展：医疗机构及医务人员都将被纳入医保信用评价体系。若存在伪造病历、串换药品等违规行为，除了面临高额罚款外，还可能遭遇暂停或终止医保支付资格的严厉处罚。以北京市试点的“驾照式记分”为例，年度记满12分者将被剥夺医保服务资格1-3年。

基金使用走向透明公开：医保基金的收支情况需要定期向社会公示，主动接受公众监督。法律明确禁止将个人自费费用、养生保健等非医保项目纳入基金支付范围。

合规建议：医疗机构应加快升级信息化系统，建立健全医保费用审核内控机制，定期开展数据自查自纠工作，避免出现“技术性违规”。

2.定点管理：协议并非绝对保障，违规必受严惩

尽管在2015年医保定点行政审批已被取消，但《医保法》进一步强化了协议管理的效力，这意味着定点资质不再是“一劳永逸”的“铁饭碗”。

准入与退出机制动态化：医疗机构想要申请定点，必须满足设备、人员、管理等多个维度的严格标准，并且每年都要接受复审。例如，枣庄市医保局曾明确列出“十不准”禁令，严禁虚构医药服务、挂名住院等行为，一旦违反，将直接取消定点资格。

服务范围界定严格清晰：只有定点机构能够为参保人提供医保结算服务，严禁为非定点机构代刷医保卡。违规者将被处以骗取金额2-5倍的罚款，情节严重的还将被追究刑事责任。

跨区域监管协同发力：国家医保风险调剂金机制建立后，异地就医数据将实现全国联网，地方保护主义再也无法成为违规行为的“避风港”。

典型案例：某民营医院因“虚假住院” 套取医保基金，被智能监控系统精准发现，最终被处以 500 万元罚款，并被吊销定点资格。

3.医药价格：从暗箱操作到阳光透明

价格透明化是《医保法》的核心改革方向之一，医疗机构在这方面面临着三重严格约束。

分级定价机制科学合理：公立医院的基本医疗服务执行政府指导价，特需服务则实行市场调节价，但都需要提前报备并进行公示。非公立医疗机构虽然可以自主定价，但必须接受医保部门的成本调查和价格监测。

耗材集采要求刚性执行：公立医院必须加入药品、医用耗材集中采购平台，严禁进行线下采购。国家医保局会定期开展医药成本价格调查，违规者将被纳入失信名单。

费用清单明细清晰可查：患者就诊时，医疗机构需要实时提供药品、耗材及服务价格明细，坚决杜绝“模糊收费”现象。

应对策略：建议医院设立专门的价格管理专员，及时动态更新公示信息，充分利用 DRG/DIP 付费改革来优化成本结构。

4.医疗文书：病历成为重要法律证据，篡改代价巨大

《医保法》将病历管理提升到了法律层面，对医疗机构提出了严格要求。

全程留痕确保可追溯：急诊抢救若未能及时记录病历，需在 24 小时内补全，并详细标注原因。电子病历必须采用可靠的电子签名，防止被篡改。

真实性保障不容忽视：伪造医疗文书、票据骗取医保基金的行为，将被处以骗取金额2-5倍的罚款，相关医务人员还可能面临执业资格暂停的处罚。

患者知情权必须保障：在实施手术、特殊检查等高风险诊疗前，必须取得患者或家属的书面同意。在紧急情况下，未经同意实施的医疗措施，需经机构负责人批准，并详细记录在案。

风险提示：某三甲医院曾因手术同意书缺失关键风险告知，最终被判承担80%的医疗事故责任。

5.长期护理与生育保险：新领域带来新责任

《医保法》首次将长期护理保险、生育保险纳入法律框架。

长期护理服务规范有序：医疗机构如果提供失能人员护理服务，必须符合国家护理标准，并定期接受能力评估。护理费用虽然纳入医保支付范围，但需要严格区分基本护理与增值服务。

生育保险实现全面覆盖：用人单位必须为职工缴纳生育保险费，医疗机构不得拒绝收治参保产妇，并且要按照协议价格提供服务。

政策红利：符合资质的民营护理机构可以申请成为长护险定点单位，从而抢占老龄化市场的发展先机。

6.风险防控：从事后补救到全程防范

法律要求医疗机构建立完善的风险防控 “双机制”。

事前预警提前介入：二级以上医院需要接入医保智能监控事前提醒系统，对超量开药、重复检查等行为进行实时弹窗警示。

事中干预及时有效：开展高风险诊疗时，必须提前制定应急预案。例如，手术室要配备齐全的突发抢救设备，并定期进行演练。

事后追溯严格审查：医保部门将联合卫健、药监等部门开展跨领域抽查，重点检查高值耗材使用、互联网诊疗等关键环节。

创新实践：上海市某医院引入AI处方审核系统后，违规处方拦截率大幅提升至93%。

7.普法与合规文化：守法意识成为核心竞争力

《医保法》强调“法治与宣教并重”，医疗机构需要做好以下工作。

全员培训提升素养：每年开展医保法规、诊疗规范、职业道德培训，重点岗位人员必须通过合规考核。

患者教育减少纠纷：通过宣传栏、告知书等多种形式，向患者普及医保政策，降低因误解引发纠纷的可能性。

举报机制共建共治：设立内部监督热线，鼓励医务人员和患者举报违规行为，共同构建 “共建共治” 的良好生态。

长远视角：合规投入并非单纯的成本，而是宝贵的品牌资产。某连锁民营医院就因为保持零违规记录，被医保部门优先纳入 DRG 付费试点，利润率提升了 8%。

《医保法》的出台，既是严格的监管约束，也是行业发展的重要分水岭。对于规范经营的医疗机构来说，这部法律将有效清除“劣币驱逐良币”的不良市场乱象，营造公平竞争的良好环境；而对于依赖灰色利益的机构而言，则意味着生死考验的到来。只有主动拥抱合规，将法治基因深度融入管理体系，医疗机构才能在万亿健康市场中稳健前行，实现长远发展。

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